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一切都始于一個小傷口。2020年年初，新疆烏魯木齊，嚴(yán)力兩歲多的兒子摔了一跤，嘴唇磕破了，家人帶著小男孩去醫(yī)院簡單處理了傷口，但大約一周后，傷口才停止流血。

跑了三家醫(yī)院，嚴(yán)力最終在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院得到了答案。活化部分凝血活酶時間（aptt）檢驗(yàn)結(jié)果顯示，嚴(yán)力兒子的凝血因子Ⅷ活性水平只有約1%，而健康人的水平在40%以上。醫(yī)生診斷兒子患有重型血友病A型。

這是嚴(yán)力第一次聽說血友病。這是一種因身體缺少凝血因子導(dǎo)致健康人異常出血的遺傳性疾病。血友病患者又被稱為“玻璃人”，一旦發(fā)病，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)小傷口都可能致命。

2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》把血友病收錄其中。

北京血友之家罕見病關(guān)愛中心（下稱：血友之家）負(fù)責(zé)人關(guān)濤介紹，近年來，隨著醫(yī)療保險和藥物供應(yīng)情況的改善，我國血友病患者的治療意識與情況都有了提升?！澳壳埃诓煌貐^(qū)，血友病報銷比例和額度都有差異。大部分地區(qū)報銷都有上限，額度大致在15-20萬，平均報銷比例在70%-80%。”關(guān)濤說。

然而對于部分血友病患者來說，治療依然存在困境。一種于2018年獲批的新藥艾美賽珠單抗注射液（下稱：艾美賽珠）為抗體患者提供了希望，但其高昂的費(fèi)用讓他們望而卻步。

2月21日，血友之家發(fā)出了一封公開信。在這封公開信中，血友之家呼吁艾美賽珠的生產(chǎn)廠家羅氏制藥能早日降價，爭取納入醫(yī)保。關(guān)濤告訴澎湃新聞（www.thepaper.cn），能否進(jìn)醫(yī)保有各種因素的復(fù)雜影響，但血友之家發(fā)出這封信，希望能起到一些推動作用。

吳敏和兒子在一起 受訪者 供圖

在湖北武漢，吳敏一家已經(jīng)和血友病抗?fàn)幜怂哪甓唷?017年下半年，吳敏一歲多的兒子因?yàn)槔亲拥结t(yī)院就診，護(hù)士在他的脖子上抽了血，沒過幾小時，脖子就腫了。到第二天，兒子連進(jìn)食都有些困難。

吳敏帶著兒子去到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，檢測發(fā)現(xiàn)兒子凝血因子Ⅷ活性水平只有0.4%，被確診為重型血友病A型。

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，分為血友病A型和血友病B型兩種。前者為凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，發(fā)病率約為1/5000，后者為凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，發(fā)病率約為 1/25000。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國約有13.6萬名血友病患者。所有血友病患者中，血友病A型患者占80%~85%。

血友病患者被稱為“玻璃人”，因?yàn)槟δ苋毕?，一點(diǎn)點(diǎn)小傷口都可能致命。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血，也可表現(xiàn)為胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)部臟器出血等。

回想兒子出生以來，吳敏沒有注意到兒子和平常小孩有什么不同。唯一的線索是，兒子滿百天的時候曾從沙發(fā)上摔下來，額頭磕到椅子上，腫了兩個多星期才恢復(fù)?！爱?dāng)時我們也沒往這方面想?！眳敲粽f。

據(jù)公開資料，血友病的治療以替代治療為主，一般有兩種思路，一種是按需治療，是指患者有明顯出血時給予治療，目的在于及時止血，但無法阻止重型血友病患者反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾的發(fā)生。更理想的方式是預(yù)防治療，是為了防止出血而定期給予的規(guī)律性治療（每周2到3次），以維持患者正常關(guān)節(jié)和肌肉功能為目標(biāo)。

由于體內(nèi)缺乏某種凝血因子，患者需要通過藥物補(bǔ)充因子才能提高凝血功能。對于血友病A型的患者，常用的是靜脈推注基因重組FⅧ制劑或病毒滅活的血源性FⅧ制劑，被患者們稱為凝血八因子。血友病B則可選用基因重組FⅨ制劑或病毒滅活的血源性凝血酶原復(fù)合物。

北京血友之家罕見病關(guān)愛中心負(fù)責(zé)人關(guān)濤介紹，近年來，隨著醫(yī)療保險和藥物供應(yīng)情況的改善，我國血友病患者的治療意識與現(xiàn)狀都有了優(yōu)化。

“目前，在不同地區(qū)，血友病報銷比例和額度都有差異。大部分地區(qū)報銷都有上限，額度大致在15-20萬，平均報銷比例在70%-80%。”關(guān)濤介紹，目前國內(nèi)血友病患者采用按需治療和預(yù)防性治療的比例大約各占50%，但目前國內(nèi)的預(yù)防性治療大多是低劑量的，在歐美發(fā)達(dá)國家，往往采用中、高劑量的預(yù)防性治療。

一項(xiàng)2004年的國外研究顯示，發(fā)達(dá)國家治療重度血友病的費(fèi)用是平均每人每年13.9萬美元（約88萬人民幣），保證生命的最小按需治療費(fèi)用是每人每4.8萬美元（約30萬人民幣），并且在發(fā)達(dá)國家，血友病患者的生活質(zhì)量可以達(dá)到與正常人相近的水平。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科副教授肖劍文告訴澎湃新聞，2015年后，國內(nèi)血友病治療的思路開始逐漸從按需轉(zhuǎn)向預(yù)防。除了經(jīng)濟(jì)原因以外，實(shí)際治療過程中醫(yī)院和病人的依從性也是影響因素。

“對于年齡小的病人來講，靜脈注射是比較困難的，在以前，有的醫(yī)院也不愿意接診年齡小的患者，怕那么貴的藥物打不上（浪費(fèi)了）發(fā)生糾紛。隨著國家醫(yī)保支持力度提高，也提高了執(zhí)行上的依從性。”肖劍文說。

嚴(yán)力選擇為兒子進(jìn)行預(yù)防治療。每隔一天，嚴(yán)力就帶著兒子去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射凝血八因子。醫(yī)院一看是他，會找打針技術(shù)最好的護(hù)士來。靜脈注射頻率高了，患者的血管會萎縮“變脆”，更難把藥物推進(jìn)去。次數(shù)多了，嚴(yán)力兒子越來越抵觸去醫(yī)院，常常是剛到樓下，就哭起來。

2021年夏天，嚴(yán)力帶兒子在北京兒童醫(yī)院做了PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管），一條導(dǎo)管從男孩的手臂靜脈進(jìn)入體內(nèi)，一直延伸到心臟，手臂上有一截外置的注射口，藥可以從這里打進(jìn)去。剛開始，兒子總是拉扯管子，嚴(yán)力告訴兒子，有這個東西才不會受打針的痛苦。漸漸地，兒子習(xí)慣了身體里這個異物的存在。

好消息是，開始預(yù)防治療后，嚴(yán)力兒子幾乎沒有出現(xiàn)過自發(fā)性出血的狀況?！澳芘苣芴?，就和正常小孩一樣?！眹?yán)力說。

吳敏購買艾美賽珠單抗注射液的支付截圖

兒子確診后，吳敏很少有機(jī)會真正放松下來。白天兒子醒著的時候，她的心都提在嗓子眼。在她眼里，一些基本的運(yùn)動都是風(fēng)險。她從未讓兒子自己上過樓梯，都是抱著他走，害怕?lián)p傷他的關(guān)節(jié)。

到晚上，她也不能安睡。有一次，兒子睡覺時翻了個身，也許是姿勢不對勁，脖子發(fā)生了自發(fā)性出血。那以后，兒子一動，她就會驚醒，幫助兒子調(diào)整好姿勢。即便如此小心，出血的情況依然在發(fā)生。吳敏和丈夫選擇的是按需治療，平均下來，他們每個月要跑兩三次醫(yī)院。

半年后，醫(yī)生告訴吳敏，她兒子體內(nèi)產(chǎn)生了抗體。這是一種血友病治療過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者體內(nèi)產(chǎn)生凝血因子的抑制物，使得原本使用的凝血因子藥物效用變得有限。

抗體患者在重型血友病A型中的發(fā)生率為20%~30%，在血友病B中發(fā)生率為5%，被稱為“罕見病中的罕見”。關(guān)濤介紹，2021年在血友之家登記的全國血友病A型抗體患者約1000人，主動登記出血情況的患者有176人，其中全年出血24次以上的抗體患者達(dá)35人，占有出血登記患者人數(shù)的20%。

肖劍文介紹，產(chǎn)生抗體后，傳統(tǒng)的做法是用更大劑量的凝血八因子進(jìn)行誘導(dǎo)免疫耐受治療（ITI），去清除抗體，成功率在60%到70%。如果患者出血，則需要采用凝血七因子和凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行治療。

嚴(yán)力的兒子也在預(yù)防治療半年后被查出產(chǎn)生抗體，目前在接受ITI治療方案。嚴(yán)力算過一筆賬。ITI治療中，現(xiàn)在四歲多體重20公斤的兒子需要隔天用5支200單位的凝血八因子，一個月需要用75支，一支國產(chǎn)的凝血八因子395元，一個月的花費(fèi)約3萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷一年上限8萬，報銷比例60%。再經(jīng)過大病保險報銷，剩余自費(fèi)的部分大約占30%。

嚴(yán)力受過高等教育，工資在當(dāng)?shù)厮阒猩纤?，而兒子一個月的耐受性規(guī)律治療開支差不多能抵消掉他一個月的收入，隨著兒子長大，體重增加，藥物使用的劑量還會再漲。

除了經(jīng)濟(jì)問題，嚴(yán)力還擔(dān)心，抗體能不能降下去，如果不能，那就意味著兒子將無藥可醫(yī)。

對于血友病A型抗體患者來說，這是一個原地打轉(zhuǎn)的困境。由于體內(nèi)產(chǎn)生抗體，抗體患者無法使用常規(guī)的凝血八因子進(jìn)行預(yù)防治療，而按需治療無法阻止反復(fù)出血對關(guān)節(jié)的損傷。

有兩個月，吳敏兒子的左胳膊肘關(guān)節(jié)頻繁出血，有時候她牽著他走在路上稍微拽了一下，關(guān)節(jié)就腫起來了。醫(yī)生告訴她，孩子的肘關(guān)節(jié)已經(jīng)有積液，不好好恢復(fù)的話，這個關(guān)節(jié)基本就廢了。

嚴(yán)力購買凝血因子的發(fā)票清單 受訪者 供圖

2018年，由上海羅氏制藥有限公司（下稱：羅氏制藥）研發(fā)的創(chuàng)新藥艾美賽珠單抗注射液在中國獲批上市，用于血友病A型合并八因子抑制物患者的常規(guī)預(yù)防治療。這似乎打破了抗體患者無法使用藥物進(jìn)行預(yù)防治療的困境。有人評價稱，這種藥的出現(xiàn)是顛覆性的。

肖劍文說，“艾美賽珠的好處在于它改變了使用方式，采用皮下注射，患者自己就能注射，其次，根據(jù)劑量的不同，它只需要兩周或四周注射一次，患者的心理壓力也會更小。并且，這也是抗體患者目前唯一能使用進(jìn)行預(yù)防治療的藥物?！?/p>

澎湃新聞注意到，艾美賽珠的使用范圍也不僅僅限于抗體患者。2021年5月7日，中國國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布，羅氏血友病艾美賽珠單抗獲批用于不存在凝血因子VIII抑制物的重度A型血友病患者成人及兒童患者的常規(guī)預(yù)防治療。在美國和歐盟，艾美賽珠也已獲批用于合并或不合并八因子抑制物的血友病A型患者的常規(guī)預(yù)防治療。

但目前，由于艾美賽珠昂貴的價格，大多數(shù)患者只是聽說而已。關(guān)濤稱，據(jù)血友之家App后臺統(tǒng)計(jì)，主動上報治療方案的血友病A型抗體患者中，目前只有14名在使用艾美賽珠單抗注射液。

肖劍文則表示，重慶市登記在冊的血友病患者有約七八百人，真正用上艾美賽珠的只有6位患者。“患者是否選擇艾美賽珠的首要原因是出于經(jīng)濟(jì)考慮?！彼f。

2月21日，臨近國際罕見病日，血友之家發(fā)出公開信，呼吁艾美賽珠早日降價、納入醫(yī)保。公開信指出，艾美賽珠上市三年多以來，銷售價格居高不下。作為終生使用藥物，該藥用量與患者體重直接掛鉤，按照銷售價格8100元每30毫克的定價計(jì)算，體重60公斤的患者年治療費(fèi)用將達(dá)到120萬元，即便體重較低的兒童患者年治療費(fèi)用也達(dá)到數(shù)十萬元。

2021年12月，脊髓性肌萎縮癥的治療藥物諾西那生鈉注射液原價一針達(dá)70萬元，最終以3.3萬元的價格被納入醫(yī)保。這個消息讓血友病患者們看到了希望。

澎湃新聞記者查詢注意到，艾美賽珠曾在2020年和2021年進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單，但均未成功進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。

關(guān)濤表示，藥品能否進(jìn)醫(yī)保有各種因素的復(fù)雜影響，血友之家發(fā)出這封公開信是希望能起到一些推動作用。

世界范圍內(nèi)，已知罕見病種已超7000種，我國有約2000萬罕見病患者。根據(jù)我國2018年發(fā)布的《第一批罕見病目錄》，首批目錄納入了血友病、白化病、肌萎縮側(cè)索硬化等121種疾病。2021年中國罕見病大會上，浙大二院罕見病診治中心主任吳志英介紹，列入《第一批罕見病目錄》中的121種疾病中，47種全球沒有治療藥物；16種境外有藥、境內(nèi)無藥；最終國內(nèi)有明確治療藥物的僅36種。

2022年2月，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布的《對十三屆全國人大四次會議第9415號建議的答復(fù)》提到，目前國內(nèi)上市的罕見病用藥50余種，其中40余種已被納入國家醫(yī)保藥品目錄。對于部分價格特別昂貴的罕見病用藥，由于遠(yuǎn)超基本醫(yī)保基金保障水平和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫(yī)保支付范圍。

澎湃新聞此前報道，全國人大代表、湖南郴州市第一人民醫(yī)院院長雷冬竹長期關(guān)注罕見病群體，她建議希望建立“1+X”多層次保障，保障罕見病患者能治療。“罕見病藥物進(jìn)醫(yī)保是一條道路，但是納入所有‘天價’藥物，整個醫(yī)保體系目前無法承受，普通人的保障也將會受損，因此需要多層次保障?！彼f，“1”基本醫(yī)療保險率先發(fā)揮作用，“X”大病保險、公益慈善、社會互助、商業(yè)健康險、個人自付以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險提供多層次保障，實(shí)現(xiàn)對罕見病患者的診療保障。

2月25日，羅氏制藥回復(fù)澎湃新聞，在城市普惠型商業(yè)保險方面，目前已有41個城市生效的普惠險可以報銷舒友立樂，并在11個城市的普惠險產(chǎn)品中獲得特藥列名。如在重慶渝惠保覆蓋的A型血友病患者，舒友立樂可以報銷約80%。

吳敏和家人自行整理的兒子出血和診療記錄 受訪者 供圖

盡管如此，在國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)，使用艾美賽珠來進(jìn)行預(yù)防性治療的花費(fèi)依然是患者和家屬們不可想象的。

2019年10月，在醫(yī)生的建議下，吳敏和丈夫決定讓兒子開始使用艾美賽珠。在使用艾美賽珠一個月后，吳敏兒子的凝血因子Ⅷ水平達(dá)到了約30%，半年后復(fù)查，凝血因子Ⅷ水平在20%左右。

在武漢，吳敏還沒有方法報銷艾美賽珠的費(fèi)用。按照體重計(jì)算劑量，兒子半個月左右注射60毫克艾美賽珠。兩年多下來，吳敏一家花費(fèi)近百萬。過完年，吳敏和丈夫把家里住的房子掛上了房產(chǎn)中介的網(wǎng)站，打算賣掉房子，原本算是小康的家庭已經(jīng)難以負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用。

在飯桌上，吳敏總是很矛盾。兒子的爺爺奶奶會勸他多吃點(diǎn)，她聽了心里難受，一方面希望兒子長得白白胖胖，一方面害怕他的體重增加，每個月的治療費(fèi)又要漲了。

使用過后，剩下的艾美賽珠包裝盒 受訪者 供圖

吳敏期待著未來艾美賽珠能進(jìn)入醫(yī)保，兒子能健康活動，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也能小一些。她學(xué)會了自己給兒子進(jìn)行皮下注射。她忍不住手抖，怕扎疼兒子，也怕扎不對浪費(fèi)了一針16000多的藥。兒子快6歲了，他安慰吳敏，“媽媽你別緊張，我覺得你比護(hù)士阿姨還打得好?！?/p>

（為保護(hù)受訪者隱私，嚴(yán)力、吳敏為化名）