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減少開藥次數(shù) 方便基層看病 推動分級診療

各地探索實施長期處方政策

今年8月，國家衛(wèi)健委辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》，提出對符合條件的慢性病患者實施長期處方政策，患者在家附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就可以開到慢性病長期處方，處方量一般在4周內(nèi)，最長不超過12周。

近年來，隨著慢性病人數(shù)迅速增加，長期用藥處方的需求日益增長。幾年前，根據(jù)有關(guān)政策安排，浙江、廣東、北京、上海等地開始探索慢性病患者長期處方政策，受到患者的普遍歡迎。

長期處方政策實施后，基層配藥難、配不到藥等問題得到緩解，患者規(guī)律服藥，病情得到較好控制

“這一張?zhí)幏?，解決了我們的大問題！”10月28日下午，在廣東省深圳市羅湖區(qū)翠竹街道社區(qū)健康服務(wù)中心，到這里取藥的黃艷華感嘆。在羅湖試點長期處方之前，她每周都要專門請假，陪同患有中風(fēng)后遺癥的父親到醫(yī)院就診開藥。

長期處方也解決了羅湖區(qū)退休老人齊冰“攢藥”的煩惱。過去，她每年去定居國外的女兒家。之前，要提前幾個月混服替代性藥物，把冠心病處方藥一點點攢下來。

2016年9月，深圳市衛(wèi)生健康委下發(fā)通知，在羅湖區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心開展慢性病長期處方試點工作，黃艷華和齊冰一次能開到3個月的藥量。

作為慢性病長期處方全國最早試點之一，5年來，羅湖區(qū)社康中心開具的長期處方量，從2017年的213人次急劇增長到2020年的1.25萬人次，今年前10個月已達到1.76萬人次。

在浙江省臺州市路橋區(qū)蓬街鎮(zhèn)，住處離鎮(zhèn)衛(wèi)生院較遠的“三高”患者羅桂梅，再也不用每個月都去衛(wèi)生院了。家庭醫(yī)生團隊定期對她的健康狀況和病情控制情況進行詳細評估后，開出長期處方。因為病情一直較穩(wěn)定，羅桂梅跑一次衛(wèi)生院可以開到3個月的藥量。

在蓬街鎮(zhèn)10多萬常住人口中，慢性病患者就有近2萬人。蓬街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長朱賢呈說，長期處方政策實施前，這部分人群在醫(yī)院最大開藥量是1個月。長期處方政策實施之后，病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長，最長不超過12周。

路橋區(qū)衛(wèi)生健康局副局長羅為民認為，在疫情防控期間，推行長期處方有效減少了患者跑醫(yī)院的次數(shù)，方便了群眾看病，極大緩解了醫(yī)院的疫情防控壓力。

2018年4月，浙江省政府辦公廳印發(fā)《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動方案》，慢性病連續(xù)處方制度成為醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域“最多跑一次”十大改革措施之一。全省11個地市相繼出臺具體措施。浙江省明確了長期處方病種范圍，確定高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病等12種省級慢性病病種。各地可自行增補慢性病特殊（規(guī)定）病種，由簽約家庭醫(yī)生開具長期處方，統(tǒng)一縣域內(nèi)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院供應(yīng)藥品目錄。

如今，浙江省推行慢性病長期處方制度已有3年多時間，基層配藥難、配不到藥等問題得到緩解，受到了慢性病患者的普遍歡迎。

“長期處方主要針對指定慢性病，在患者病情穩(wěn)定的情況下，經(jīng)醫(yī)生判斷可在一定時間內(nèi)長期服用藥物，在一定程度上緩解醫(yī)療資源緊缺的狀況?！睖刂葆t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任朱虹分析道，“因為慢性病治療原則之一是長期規(guī)律用藥，長期處方可減少患者因沒有及時就醫(yī)購藥導(dǎo)致病情加重的情況。”

羅湖醫(yī)院集團院長孫喜琢認為，長期處方政策解決了慢性病患者的頻繁取藥之苦，同時還能推動“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式不斷完善。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員苗艷青說，各地在實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時，推開了長期處方服務(wù)。長期處方的藥品一般是國家最新版基本藥物目錄，一些省份對大醫(yī)院和基層慢性病用藥進行了統(tǒng)一，高血壓和糖尿病的基層門診報銷比例都超過了50%。這些措施確保了藥品供應(yīng)，管控了用藥風(fēng)險，老百姓可以在基層便捷復(fù)診購藥，減少了看病費用。同時，老百姓得到全方位的慢性病管理服務(wù)，增加了獲得感、幸福感、安全感。

首診醫(yī)師對患者的既往史、現(xiàn)病史等進行全面評估，家庭醫(yī)生團隊定期隨訪、監(jiān)測，藥師審核提醒

不少患者擔(dān)心，基層藥品種類不全，大醫(yī)院的藥很可能基層買不到。情況真的如此嗎？

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳將社康中心慢性病用藥擴大到高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等8類疾病，藥品品種增至233種。同時，這8類疾病患者在社康中心首診，可享受233種藥品打“五折”、簽約家庭醫(yī)生后打“兩折”的醫(yī)保用藥優(yōu)惠政策，以降低患者藥費支出，減少中斷治療現(xiàn)象的發(fā)生。同時，全市建立健全短缺藥品供應(yīng)保障工作機制。今年上半年，市級短缺藥品應(yīng)對處置小組評審出17條短缺藥品清單，通過納入藥品儲備目錄和采購目錄，確保了藥品供應(yīng)。

在浙江一些地方，上下級長期處方通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，藥品庫存實時更新，藥品還可以直接配送到家。比如，杭州市拱墅區(qū)聯(lián)合第三方配送機構(gòu)建設(shè)智慧云藥房平臺，配備1500多個品規(guī)的慢性病藥品，由簽約家庭醫(yī)生線上申請、備案管理，率先在全省實現(xiàn)了慢性病藥品配送上門服務(wù)。2018年，配送藥品到家服務(wù)13839人次，涉及藥品300余種。溫州市試點開展慢性病長期處方藥品第三方配送，市區(qū)44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以為糖尿病、高血壓病患者申請由醫(yī)藥公司免費配送藥品到家，可配送的藥品超600種。

長期處方實施后，慢性病患者會減少就診次數(shù)，如果沒有嚴格遵循規(guī)范，則可能出現(xiàn)慢性病相關(guān)安全性和有效性指標無法及時檢出的情況，產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險。

對此，羅湖區(qū)試點長期處方之初就明確要求：在“合理、安全、有效”的前提下，對已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生、納入家庭醫(yī)生慢性病管理，且診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的參保慢性病患者，才能開具所有治療性藥物1至3個月的用量。

“每一張長期處方至少經(jīng)過3道把關(guān)，確保用藥安全?！绷_湖醫(yī)院集團藥學(xué)中心主任曹偉靈說，首診醫(yī)師是長期處方的第一道關(guān)，在開長期處方時要對患者的既往史、現(xiàn)病史、用藥方案、病情控制情況等進行全面評估，在確定當(dāng)前用藥方案安全、有效、穩(wěn)定的情況下，方可向社康中心主任提出長期處方開具申請。在患者服藥期間，家庭醫(yī)生團隊須定期隨訪、監(jiān)測，了解患者用藥后的病情變化情況。

除了前面兩道關(guān)之外，長期處方還要經(jīng)過藥師審核。目前羅湖醫(yī)院集團已經(jīng)建立社康中心區(qū)域處方審核平臺，對所有社康中心的處方進行前置審核。對于重復(fù)使用的長期處方，藥師將重點審核。此外，全區(qū)7家一級社康中心設(shè)置了藥師門診，提供“慢性病長期處方患者教育單”。不僅如此，藥師還會通過電話、微信及上門服務(wù)等方式，隨訪審核患者服用的藥物，定期提醒患者監(jiān)測相關(guān)指標，確保患者長期用藥的安全性和有效性。

采取多種措施提高基層醫(yī)療機構(gòu)診治能力，調(diào)動基層醫(yī)生積極性，建立健全相關(guān)激勵機制

“要把慢性病患者留在基層，必須提高基層醫(yī)生的診療水平，這樣才能確保長期處方開得出、開得好?！睂O喜琢介紹，從2015年起，羅湖區(qū)將區(qū)屬公立醫(yī)院和社康中心整合成一體化的醫(yī)院集團，構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，成立唯一法人的羅湖醫(yī)院集團，其中醫(yī)院逐漸向提供危急重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)和科研教學(xué)轉(zhuǎn)變，社康中心則向提供常見多發(fā)病診療、預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變。

羅湖醫(yī)院集團將“重基層、強社康”作為改革重點，通過下沉醫(yī)療資源做強社康中心，打通了醫(yī)院和社康中心之間的壁壘，實現(xiàn)了雙向互通。“十三五”期間，羅湖區(qū)社康機構(gòu)總數(shù)增長至65家，全科醫(yī)生由131名增加至570名，每萬名常住人口全科醫(yī)生數(shù)達5.4名，全市排名第一。社康中心在藥品供應(yīng)、檢驗檢測、遠程會診等資源保障方面大大加強，供應(yīng)藥品達到1257種、檢驗檢測項目達到830項。羅湖區(qū)社康中心診療量占比由2015年的34%提升至2020年的53%。這一系列舉措大大提升了羅湖區(qū)基層的醫(yī)療水平，長期處方試點工作得以順利開展。

在浙江省內(nèi)，各地采取多種措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力。比如，杭州市推行慢病首席醫(yī)生制、基層慢病聯(lián)合門診、大醫(yī)院專家“師帶徒”培訓(xùn)等；臺州市實行基層住院分部、高血壓醫(yī)防融合試點等。

曹偉靈認為，全國各地基層醫(yī)療水平相差很大，應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的專項培訓(xùn)，同時依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”，實現(xiàn)對不同地區(qū)慢性病患者的藥物治療全程管理，建立云平臺對患者進行追蹤管理。

記者發(fā)現(xiàn)，一些地方在實施長期處方過程中，由于患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù)大大減少，影響基層醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費收入，醫(yī)療收入有所下降。

朱虹認為，調(diào)動基層醫(yī)生積極性，需要建立健全相關(guān)激勵機制。比如對基層醫(yī)療機構(gòu)因連續(xù)處方服務(wù)而減少的一般診療費給予補償，或設(shè)立類似藥事咨詢服務(wù)費、藥品津貼或隨訪費等。在這方面，羅湖醫(yī)院集團及時調(diào)整績效考核辦法，如開一張長期處方相當(dāng)于3次診療，保護了醫(yī)生的積極性。

苗艷青認為，發(fā)揮好長期處方的作用，一方面要結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓家庭醫(yī)生長期跟蹤隨訪、健康管理，防控風(fēng)險。另一方面，要加強系統(tǒng)性培訓(xùn)，包括家庭醫(yī)生、基層?？漆t(yī)生以及三級以上醫(yī)院醫(yī)生等，發(fā)揮社區(qū)藥師的作用，并建立相應(yīng)激勵機制。